响石潭
医学硕士，不为良相则为良医，不为良医则为良相。
肾病专科
大黄在肾病治疗中的应用
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但从临床实践来看，不同的医生用大黄的结果不一样，不同的病人用大黄以后结果也不一样，也就是说，CRF用大黄以后，有的疗效好，有的疗效不好，有的甚至使病情加重。如此看来CRF患者了解一些应用大黄的知识是有必要的。
一 大黄治疗CRF的历史 大黄治疗CRF始于20世纪60年代，80年代对其进行了广泛的研究。大黄用于治疗CRF主要原于其泻下作用，CRF时，肾脏的结构破坏，功能丧失，含氮的代谢废物潴留体内，通过泻下可促进其从肠道排泄，减轻氮质血症，从而缓解CRF的临床症状。
二 大黄的正确运用 大黄属于苦寒泻下药，具有通便导滞、泻火凉血、活血祛瘀等功能效。根据我（肖相如老师）的临床体会，可从以下几个方面来考虑。 （1）患者有明显的恶心呕吐、大便秘结，则应以通腑泻浊为主。热结便秘者可见身热面赤、口干口苦口臭、心烦尿黄、腹胀或痛、舌红苔黄燥、脉滑数等，应泻热通便，方用大承气汤，药物有生大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴；冷结便秘者可见腹胀腹痛、得温痛减、畏寒肢冷、腰脊冷痛、小便清白、舌质淡、苔白腻、脉沉迟等，应温阳祛寒通便，方用温脾汤，药物有生大黄、制附子、干姜、甘草、人参。 （2）若大便通畅，呕吐停止，则应以扶正为主，兼以化毒排毒降浊，在辨证论治方中加入少量生大黄。如辨证为脾胃虚弱者，可用香砂六君子汤加生大黄；如辨证为脾肾气阴两虚者，可用参芪地黄汤加生大黄等。 （3）以大黄为主的灌肠可常规运用，常用药物有生大黄、附子、生牡蛎、公英等，隔日一次。 （4）用大黄后应保持每天大便2~3次，不到2 次则应将大黄后下或加量，超过3次则应减少大黄用量。 虽然有毒的代谢废物（中医称为湿浊毒邪）潴留是CRF的核心问题，但中医认为，湿浊毒邪内留源于脏腑虚损，只有脏腑强壮，才能发挥化毒排毒降浊的作用；另一方面，扶助正气，增强脏腑功能，还可以提高人体对尿毒症毒素的耐受能力，提高患者的生存质量。
我们在临床上经常可以见到，有些病人虽然Cr、BUN很高，但病人体质状态较好，并无太多临床症状，生存质量尚可；相反有些病人Cr、BUN并不太高，但病人体质状态较差，临床症状很多，生存质量很差。
我们可以打一个浅显的比喻，有的地方河水很大，但堤坝很高，所以不会发生洪灾；有的地方河水并不很大，但堤坝不高，也可以造成洪灾。曾经治疗一位患者，血Cr超过9mg，西医院必须让其透析，否则不给治疗；找中医治疗则以泻下为主，最后病人被泻的大便失禁，不能活动。后来找我治疗，改用扶正为主的治法，血Cr反而下降到7mg，重要的是病人大便恢复正常，体质增强，不仅生活自理，而且每天还可以跳舞1～2小时。
可见，即使是排毒，也不能完全依赖于强制性的泻下，而应以恢复人体正气，增强人体的功能为目的，功能增强，浊毒的排泄自然增加。所以，《内经》认为“化不可代，时不可速”。化不可代，指的是中医治疗不能靠包办代替；时不可速，指的是不可拔苗助长，否则往往欲速则不达。
三 关于疗效判断 由于CRF属于复杂性的难治病，所以对于治疗目标和疗效判断都要实事求是，否则就会陷入被动。经常有医生跟我说，治疗CRF要是Cr、BUN不下降，病人就会对医生不信任，医生自己也会失去信心。其实对CRF的疗效判断应该是动态的，综合的，不能只以Cr、BUN的下降为标准。
CRF时，Cr、BUN的上升是肯定的，经过治疗下降是疗效；上升的慢也是疗效；虽然上升，但病人症状改善，生存质量提高，也是疗效。这只是一个认识问题，但这种认识必须来源于对CRF的透彻了解和大量的临床实践。肾科医生没有获得这种认识，就会对许多患者的治疗失去信心；肾科医生不能让患者获得这种认识，许多患者就会放弃治疗。从此也可以看出，治疗CRF的复杂性。 |
